פוליסת אובדן כושר עבודה

פוליסת אובדן כושר עבודה מקנה למבוטח פיצוי חודשי עקב אובדן יכולת העבודה שלו. ביטוח אובדן כושר עבודה יכול להיות במסגרת ביטוח מנהלים, קרן פנסיה או ביטוח פרטי. במקרה של אובדן כושר עבודה, לתקופה זמנית או באופן קבוע (לכל החיים), המבוטח יקבל פיצוי חודשי בתביעת אובדן כושר עבודה.

במאמר זה נפרט באשר לאופן הגשת וניהול תביעת אובדן כושר עבודה.

אופן הגשת תביעה לפיצוי עקב אובדן כושר עבודה

פוליסת ביטוח של אובדן כושר עבודה הינה פוליסה שיש כמעט לכל העובדים במשק, במסגרת ביטוח מנהלים או קרן פנסיה.

בפוליסת אובדן כושר עבודה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח במהלך תקופה בה הוא אינו מסוגל לעבוד עקב תאונה או עקב מחלה קשה. במקרים רבים פורץ ויכוח עם חברת הביטוח האם המצב הרפואי הוא כזה שמהווה אובדן כושר עבודה לפי תנאי הפוליסה או קרן הפנסיה. לעתים המחלוקת קשורה לנוסח של הפוליסה. 

לעתים המחלוקת נובעת מאבחנות רפואיות שונות באשר לאחוזי הנכות של המבוטח. מצד אחד המבוטח מרגיש שהוא מוגבל בתנועתו, אבל רופא בודק של חברת הביטוח קובע שהמגבלה קטנה ואינה שוללת את כושר העבודה.

ברוב פוליסות הביטוח נקבע כי המבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו אבודן הכושר לעבוד בשיעור של 75% לפחות, במקצוע בו עסק לפני התאונה, או בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו והכשרתו. לכן, בתביעה לפיצוי עקב אובדן כושר עבודה המבוטח צריך להוכיח:

– שהוא אינו כשיר להמשיך לעבוד בעבודתו לפני לתאונה;
– שהוא אינו מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר;
– בדרך-כלל הפיצוי ישולם מהחודש הרביעי ואילך (בגין 3 החודשים הראשונים המבוטח לא זכאי לפיצוי).

במקרים רבים סבור המבוטח שמגיש תביעה כי די בכך שיראה שהוא אינו מסוגל לבצע את אותה עבודה שבה עסק לפני התאונה בכדי לזכות בפיצוי. בדרך-כלל התביעה תשען על החלטה של רופא תעסוקתי. אך לא תמיד זה כך. צריך גם לזכור שחברות הביטוח לא עושות חיים קלים ומקשות מאוד על תביעות, במיוחד אם מדובר בתביעות לפרק זמן ארוך ובסכומים גדולים.

סיוע של עורך-דין בהגשת התביעה

לכן, כדאי מאוד להיעזר בעורך-דין שעוסק בתביעות אובדן כושר עבודה, מייד עם הגשת התביעה, ובמיוחד אם מדובר בתביעות בגין תקופה שצפויה להיות ממושכת, ועקב תאונות או מחלות קשות.

בדרך-כלל, אנו נמליץ לצרף לתביעה חוות דעת רפואית הקובעת כי המבוטח אכן מצוי באובדן כושר עבודה, וכן מה אחוז הנכות. לעתים רבות חברת הביטוח מכירה באובדן הכושר ואף משלמת פיצוי, אך פיצוי נמוך ממה שצריך, כי לגישתה אחוז הנכות ואובדן הכושר נמוכים מזה שטוען להם המבוטח והרופא מטעמו.

* קראו עוד בנושא שכר טרחה של עו"ד אובדן כושר עבודה 

תביעות נגד מעסיקים עקב אי ביצוע ביטוח פנסיוני

מעסיקים רבים מפרים את החוק ואינם מבטחים את העובד בביטוח פנסיוני כלשהו – ביטוח מנהלים או קרן פנסיה.

כאשר קיימת חובה חוקית לביטוח העובד (ומדובר ברוב מוחלט של העובדים במשק) ולעובד נגרמה בעיה רפואית כלשהי שמונעת ממנו לעבוד – ניתן להגיש תביעה בעניין כזה נגד המעסיק, עקב אי תשלום פנסיה, על כך שהתרשל ולא ביטח את העובד. מדובר במקרים רבים בתביעות גדולות מאוד, שכן המעביד צריך לפצות את העובד למשך כל ימי חייו.

שאלות רלוונטיות:

** מה צריך לדעת על חברות הביטוח כדי לקבל את הכסף?

במקרים רבים קרנות הפנסיה וחברות ביטוח עושות קשיים רבים ולא מכירות בתביעות מוצדקות, ובוודאי שלא מכירות בתביעות מורכבות במקרים שבהם יש מחלוקת באשר לחומרת המצב הרפואי. רק עורך-דין מומחה בתחום ידע למצות את הזכויות הכספיות המקסימאליות.

** אני כבר מקבל תשלומים חודשיים מביטוח לאומי ואמרו לי שאי אפשר לקבל פיצוי כפול גם מקרן הפנסיה?

לעתים זה נכון ולעתים לא. יש פוליסות ביטוח שלא מקזזות את תשלומי הביטוח הלאומי. בנוסף, לעתים הזכויות מקרן הפנסיה גבוהות יותר ולכן המבוטח יוכל לקבל תוספת תשלום מעבר למה שביטוח לאומי משלם. 

בכל מקרה חשוב שגם קרן הפנסיה תכיר בתביעה על-מנת "לשלם" במקום המבוטח את ההפקדות החודשיות שהיה צריך לקבל מהמעסיק במהלך כל השנים עד גיל פנסיה. מדובר בסכומים משמעותיים!

מדוע עדיף לפנות לעורך-דין פרטי ולא לחברה למיצוי זכויות רפואיות?

ראשית חשוב לדעת שעורך-דין לא יהיה יקר יותר מחברה למיצוי זכויות רפואיות ולעתים אפילו זול יותר. על חברה למיצוי זכויות רפואיות אסור לייצג באופן מלא והיא רק יכולה ללוות את התובע מאחורי הקלעים. במרבית המקרים חברות אלה יודעות לסייע בתביעות פשוטות, וגם אז הליווי הוא מאחורי הקלעים. 

בתביעות מסובכות שקרן הפנסיה מסרבת לשלם ושיש צורך להגיש תביעה לבית-משפט – רק עורך-דין בעל רשיון יכול לייצג בהליך. לכן אין שום יתרון ושום סיבה להעדיף חברה למיצוי זכויות רפואיות על-פני עורך-דין שמומחה בתחום.

הפרוצדורה למיצוי זכויות בתביעת אובדן כושר עבודה

כדי למצות את זכויותיך, יש לבדוק את זכאותך לפיצוי כספי על-ידי עורך-דין או סוכן הביטוח שלך

יש צורך במסמכים הבאים:

כל מסמך רפואי רלוונטי, כגון סיכום אשפוז מבית חולים ותוצאות של בדיקות
12 תלושי השכר האחרונים שלך לפני קרות מקרה הביטוח
במקרה של אובדן כושר עקב תאונת דרכים – אישור ממשטרת ישראל אגף התנועה
במקרה של אובדן כושר עבודה עקב תאונת עבודה – החלטת המוסד לביטוח לאומי

לאחר קבלת הטפסים והמסמכים, התביעה נבחנת על-ידי קרן הפנסיה

אם הזכאות מאושרת הסכום מועבר לחשבון כל חודש

בדרך-כלל האישור ניתן לתקופה קצובה – בדרך-כלל 6 או 12 חודשים, וצריך לחדש אותו מעת לעת באמצעות מסמכים רפואיים מחודשים

כשיש מחלוקת משמעותית מול קרן הפנסיה האם מדובר באובדן כושר עבודה, או מה שיעור האחוזי של אובדן הכושר – ניתן להגיע באמצעות משא-ומתן בעזרת עו"ד ממשרדנו, להסכם עם קרן הפנסיה על תשלום חד-פעמי גדול, שמכסה את התשלומים למשך כל החיים.

דוגמא לכתב תביעה לפיצוי על אובדן כושר עבודה

בבית-הדין האזורי לעבודה

בתל-אביב

בעניין:

התובע:             ע. י.

באמצעות ב"כ עו"ד אורי שאבי (מ"ר 34831)
ו/או עו"ד יפעת בלייך
ו/או עו"ד רוני קוסובסקי ו/או אורית רובין
ממרכז עזריאלי, המגדל המשולש, קומה 28
דרך מנחם בגין 132, תל-אביב 67011
טל' 03-6961402; פקס' 03-6096269

           -נגד –

הנתבעים:         1. ש. י.

2.ש. בע"מ 
באמצעות ב"כ עו"ד
מרחוב נירים 3 תל אביב

מהות התביעה: כספית – פיצויי-פיטורים, הפרשי גמלת שכר אובדן כושר עבודה, אבדן תשואת ביטוח מנהלים

סכום התביעה: 1,967,044 ₪

כתב-תביעה 

מבוא
 
1. התובע, יליד 6/7/1971, נשוי ואב לשלושה ילדים (להלן: "התובע"), עבד מאז שנת 1992, בעיבוד וחיתוך לוחות שיש ואבן קיסר.
2. הנתבע 1 (להלן: "הנתבע") הינו אחיו של התובע, מעסיקו של התובע והבעלים של הנתבעת 2.
3. הנתבעת 2 (להלן: "הנתבעת") הינה חברה פרטית הרשומה כדין בישראל, שמשרדה הרשום שוכן בעיר חולון והעוסקת בייצור ושיווק משטחי שיש, אבן קיסר ועוד, למטבח ולאמבט. לעניין תחום עיסוקה של הנתבעת ותפקידו של התובע בנתבעת, יפנה התובע את בית הדין הנכבד לפרסום מטעם הנתבעת בדף "הפייסבוק" שלה וכן לאמור במכתב רשמי של הנתבעת, החתום על-ידי הנתבע, מיום 26/10/2009 לפיו התובע עבד אצל הנתבעת בתור חותך שיש.
העתק מפרסום הנתבעת בדף ה"פייסבוק" שלה וכן העתק המכתב מיום 26/10/2009 – מצ"ב כנספחים א'-ב'
4. על הנתבעת חלים ההסכמים הקיבוציים וצווי ההרחבה לענף השיש, לרבות צו הרחבה בענף התעשייה – מסגרת לביטוח פנסיוני מקיף בתעשיה או צו הרחבה בענפי המלאכה והתעשיה הזעירה, לרבות התיקונים שפורסמו להם; על פי שיוך העיסוק, לפי קובץ הסיווג האחיד של ענפי הכלכלה של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה: 2650 – חיתוך אבן, שיפוי אבן וגימור אבן, כולל: חיתוך, שיפוי וגימור של אבן לבנייה, לבתי עלמין, לכבישים, לגגות ועוד. עיבוד אבני שיש, לוחות שיש במטבח ועוד.
דף מתוך קובץ הסיווג האחיד ובו הגדרת עיסוקה של הנתבעת – מצ"ב כנספח ג'
5. כפי שיפורט להלן בכתב התביעה המתוקן, לאורך התקופה בה הועסק התובע אצל הנתבע ואצל הנתבעת (להלן, יחד: "הנתבעים") הפרו הנתבעים, את החוקים החלים עליהם בכל הקשור ליחסי העבודה בינם לבין התובע, הפרו את ההסכם הקיבוצי ו/או צווי ההרחבה החלים עליהם, ולא שילמו לתובע את כל המגיע לו, על פי דין, בין היתר, את ההפרשות הסוציאליות, דמי הבראה, דמי חופשה, דמי ביגוד.
הרקע העובדתי
6. בשנת 1992 החל התובע לעבוד אצל הנתבע בבית העסק. התובע אינו יודע האם בית העסק נוהל, מבחינה חשבונאית, על שם הנתבע או על שם האב. אולם, עד לשנת 1997 עבד התובע מבלי שעבודתו ושכרו דווחו לרשויות. התובע קיבל מאת הנתבע את שכרו במזומן. בית העסק נוהל על ידי הנתבע והתובע היה כפוף למרותו.
7. בין השנים 1997 ועד 2003 המשיך התובע בעבודתו – באותו מקום עבודה – תוך שהונפקו לו תלושי שכר על שם הנתבע. ואולם, גם בשנים אלה, תלושי השכר לא שיקפו את מלוא השכר ששולם לתובע והנתבע נהג לשלם לתובע את שכרו במזומן. על פי הסיכום בין הצדדים, שכרו של התובע עמד על סך של 10,000 ₪ נטו לחודש ואילו בתלושי השכר נרשם סכום אחר.
8. בשנת 2003 הקים הנתבע את הנתבעת. התובע המשיך את רציפות עבודתו אצל הנתבעת – באותו מקום עבודה ובאותם תנאים. עבודת התובע לא הופסקה והוא לא קיבל פיצויי-פיטורים או פדיון זכויות, בגין התקופה עד לשנת 2003.
9. בחודש אוגוסט 2007, חלה התובע ב"מחלת מקצוע" קשה ביותר, בשל חשיפתו, במסגרת עבודתו לכמויות מאסיביות של אבק שיש ואבן קיסר מזיק – סיליקה וכן לחומרים נלווים אחרים, בתהליך עיבוד וחיתוך השיש, אשר בחשיפה אליהם יש כדי לגרום למחלות מהן סובל התובע (סיליקוזיס). לפיכך, מאז שנת 2007, בה התגלתה "מחלת המקצוע" בגופו, התובע לא חזר עוד לעסוק בעיבוד וחיתוך לוחות שיש.
10. בתאריך 2/5/2013, ולאחר הליך משפטי ארוך, הוכרה מחלתו של התובע, על ידי המוסד לביטוח לאומי, כמחלת מקצוע.
העתק אישור ההכרה מאת המוסד לביטוח לאומי – מצ"ב כנספח ד'
11. עד למחלתו עבד התובע במשרה מלאה במשך 6 ימים בשבוע. בשל מחלתו, התובע נבדק בתאריך 16/4/2014, על ידי רופאה תעסוקתית, ד"ר מיכל שילה, במסגרת קופ"ח מכבי אשר קבעה כי נוכח תחלואיו איבד התובע את מקצועו כחותך ומעבד לוחות שיש.
העתק מכתב מרופאה תעסוקתית – מצ"ב כנספח ה'
12. בסוף שנת 2010 ניסה התובע להמשיך ולעבוד, במשרה פקידותית אצל הנתבעת, למשך שעות בודדות ביום, אך בשל מצבו הרפואי, האשפוזים והטיפולים הרבים שעבר, לא היה מסוגל להמשיך גם בעבודה זו.
העתק מתלוש השכר לחודש 12/2010 – מצ"ב כנספח ו'
מחדלי הנתבעים
13. התובע יטען כי החל מיום 1/9/2003 ביטחה הנתבעת את התובע בביטוח מנהלים (להלן: "ביטוח מנהלים") לפי הפרשות של 8.33% לפיצויי פיטורים, 5% הפרשות לתגמולי מעביד, 5% לתגמולי עובד וכן כיסוי לאובדן כושר עבודה (להלן: "ההפרשות") וזאת לפי שכר ברוטו.
העתק מפוליסת ביטוח המנהלים – מצ"ב כנספח ז'
14. בעקבות מחלתו, הגיש התובע, לחברת "הפניקס", המבטחת בביטוח המנהלים (להלן: "המבטחת"), תביעה במסגרת פוליסת ביטוח המנהלים לקבלת פיצוי בשל אובדן כושר עבודה בגין מחלת המקצוע ממנה סובל התובע (להלן: "תביעת אובדן כושר עבודה").
15. תביעתו של התובע התקבלה והתובע מקבל מהמבטחת, בגין אובדן כושר עבודה, תשלום חודשי של כ-4,000 ₪.
העתק ריכוז נתוני הפוליסה לתאריך 31/12/2013 – מצ"ב כנספח ח'
16. התובע, אשר לא קיבל לידיו את תלושי השכר מדי חודש בחודשו, לא ידע מהם הסכומים שהופרשו מדי חודש.
17. רק בשנת 2007 כאשר חלה התובע ונאלץ להפעיל את הפוליסה, גילה לתדהמתו, כי השכר שהוצהר בביטוח המנהלים, נמוך משמעותית משכרו ומן הסכום שהיה על הנתבעים לדווח.
18. התובע יבהיר כי משך כל שנות עבודתו אצל הנתבעת מאז 1/9/2003, דיווחו הנתבעים למבטחת כי שכרו של התובע הוא 4,500 ₪, וזאת, תחת דיווח על מלוא השכר האמיתי ששולם לתובע, דהיינו 10,000 ₪ נטו (כ-12,830 ₪ ברוטו). משלא עשו כך הנתבעים, יש לחייבם להשלים את ההפרשות לקופת התגמולים על פי שכרו המלא בתוספת הפרשי הצמדה וריבית.
העתק תלושי השכר המצויים בידי התובע – מצ"ב כנספח ט'
19. התובע יטען כי הנתבעים לא ביטחו אותו בביטוח פנסיה, לפיכך, לאחר גיל 65 התובע צפוי להיוותר חסר כל הכנסה. לפיכך, על הנתבעים לשלם לתובע את התשלומים, שהיה עליהם לבטחו בקרן הפנסיה.
20. התובע יוסיף ויטען כי נסיבות הפסקת עבודתו מקנות לו את הזכות לפיצויי-פיטורים, נוכח כך שהפסקת עבודתו באה על רקע מצבו הבריאותי, מחלת המקצוע בה לקה וההוראה החד-משמעית של שירות הרפואה התעסוקתית על הרחקת התובע מהמפעל, נוכח הסכנה הנשקפת לבריאותו. לפיכך, התובע זכאי לתשלום פיצויי פיטורים מלאים מאת הנתבעים.
רציפות זכויות בחילופי מעבידים
21. התובע יטען כי מכוח עקרון רציפות הזכויות המעוגן בחוק פיצויי פיטורים יש לראותו כמי שהמשיך לעבוד ברציפות (תוך שמירה על וותק העבודה) לאחר חילופי המעבידים, כשהמעבידה האחרונה, היא הנתבעת, אחראית לתשלומים המגיעים לעובד ממעבידו הראשון, הוא הנתבע, הן מכוח עקרון רציפות הזכויות והן מכוח התחייבות אישית כלפי התובע.
22. עוד יטען התובע כי יש אף להכיר בנתבעים כמעסיקים במשותף שלו, על פי המבחנים שנקבעו בפסיקת בתי הדין לעבודה וכי יש להכיר בוותק שצבר התובע במהלך תקופת עבודתו אצל הנתבע ואצל הנתבעת גם יחד. משכך הם הדברים, מלוא זכויותיו עם סיום עבודתו צריכות להיגזר מוותק עבודתו הכולל את תקופת עבודתו אצל שני הנתבעים גם יחד, לרבות לחישוב פיצויי הפיטורים.
23. עוד יטען התובע כי הנתבעים מנסים לעשות עושר ולא במשפט על חשבונו, וכי הנתבעים ניצלו לרעה את האמון שנתן בהם מחד ואת חוסר ניסיונו והתמצאותו בכל הנוגע לזכויותיו הסוציאליות, מאידך.
הסעדים הנתבעים
הנזק כתוצאה מהפרשות חלקיות לפוליסת ביטוח המנהלים
24. כאמור, הנתבעים דיווחו למבטחת, כי שכרו החודשי של התובע עמד על סך של 4,500 ₪. זאת, חרף העובדה כי שכרו האמיתי של התובע היה גבוה משכר זה בשיעור ניכר, כאמור לעיל.
25. על הנתבעים לשלם לתובע את ההפרש בין הסכום שדווח למבטחת לבין שכרו של התובע בפועל, הן לעבר והן לעתיד. לפיכך, על הנתבעים להשלים את התשלום לפי הפירוט הבא:
שכר מלא: 10,000 ₪
שכר מבוטח: 4,500 ₪
מועד תחילת אי כושר: 1/8/2007
מועד תחילת תשלום (בהפחתת 3 חודשי המתנה): 1/11/2007
תשלום חודשי מלא: 10,000 X (75% פיצוי + 18.33% שחרור) = 9,333 ₪.
תשלום בפועל: 4,500 X (75% פיצוי + 18.33% שחרור) = 4,200 ₪.
ההפרש החודשי: 5,133 ₪.
 חוב עבר:
בין 1/1/2007 – 1/7/2016 = 114 חודשים X 5,133 ₪ = 585,162 ₪.
הערכת ריבית והצמדה לתקופה זה: 150,000 ₪ (תחשיב מדוייק יוגש במסגרת חוו"ד האקטואר).
סך הכל חוב עבר: 735,162 ₪.
 חוב עתיד:
בין 1/7/2016 ועד ליום 1/7/2037 (גיל 65) = 21 שנה.
הפסד גמלה בגין העתיד: 5,133 ₪ X מקדם היוון 186.7957 = 958,822 ₪.
(מקדם היוון לפי ריבית מקובלת של 3% ל-21 שנה).
 
סך הכל חוב עבר + עתיד = 735,162 + 958,822 ₪ = 1,693,984 ₪.
פיצויי פיטורים
26. נוכח נסיבות הפסקת עבודתו של התובע, לאור מצבו הרפואי, נוכח מחלת המקצוע בה לקה ונוכח הוראה חד משמעית של שירות הרפואה התעסוקתית בדבר הרחקת התובע מהמפעל, נוכח הסכנה הנשקפת לבריאותו, זכאי התובע לפיצויי פיטורים מלאים, כך:
15.58 שנות עבודה X 12,830 ₪ ברוטו (שכר אחרון) = 199,892 ₪, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה עד ליום הגשת התביעה – 273,060 ₪.
סיכום הסכומים הנתבעים
נזק כתוצאה מהפרשות חלקיות לביטוח מנהלים – 1,693,984 ₪;
פיצויי פיטורים – 273,060 ₪;
בסך-הכל – 1,967,044 ₪ בתוספת פיצויי הלנת שכר או פיצויים.
סוף-דבר
לנוכח כל האמור לעיל, מתבקש בית-הדין הנכבד לזמן את הנתבעים לדין, ולחייבם לשלם לתובע את מלוא סכום התביעה, בתוספת פיצויי הלנת שכר או פיצויי הלנת פיצויי-פיטורים או רבית והפרשי הצמדה כדין, לפי העניין, החל מיום הגשת התביעה, ועד מועד התשלום, בפועל; וכן לחייבם בתשלום הוצאותיו של התובע ושכר-טרחת עורכי-דינו.
_______________
   עו"ד אורי שאבי
    בא-כוח התובע