דיני עבודה אורי שאבי







 
                                                                                                                          
 
 

עו"ד אובדן כושר עבודה


פוליסת אובדן כושר עבודה מקנה למבוטח פיצוי חודשי עקב אובדן יכולת העבודה שלו. ביטוח אובדן כושר עבודה יכול להיות במסגרת ביטוח מנהלים, קרן פנסיה או ביטוח פרטי. במקרה של אובדן כושר עבודה, לתקופה זמנית או באופן קבוע (לכל החיים), המבוטח יקבל פיצוי חודשי בתביעת אובדן כושר עבודה.

במאמר זה נפרט באשר לאופן הגשת וניהול תביעת אובדן כושר עבודה.


לייעוץ ללא התחייבות 03-6091103 
 »


אופן הגשת תביעה לפיצוי עקב אובדן כושר עבודה
פוליסת ביטוח של אובדן כושר עבודה הינה פוליסה שיש כמעט לכל העובדים במשק, במסגרת ביטוח מנהלים או קרן פנסיה.

בפוליסת אובדן כושר עבודה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח במהלך תקופה בה הוא אינו מסוגל לעבוד עקב תאונה או עקב מחלה קשה. במקרים רבים פורץ ויכוח עם חברת הביטוח האם המצב הרפואי הוא כזה שמהווה אובדן כושר עבודה לפי תנאי הפוליסה או קרן הפנסיה. לעתים המחלוקת קשורה לנוסח של הפוליסה. לעתים המחלוקת נובעת מאבחנות רפואיות שונות באשר לאחוזי הנכות של המבוטח. מצד אחד המבוטח מרגיש שהוא מוגבל בתנועתו, אבל רופא בודק של חברת הביטוח קובע שהמגבלה קטנה ואינה שוללת את כושר העבודה.

ברוב פוליסות הביטוח נקבע כי המבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו אבודן הכושר לעבוד בשיעור של 75% לפחות, במקצוע בו עסק לפני התאונה, או בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו והכשרתו. לכן, בתביעה לפיצוי עקב אובדן כושר עבודה המבוטח צריך להוכיח: 

- שהוא אינו כשיר להמשיך לעבוד בעבודתו לפני לתאונה;
- שהוא אינו מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר;
- בדרך-כלל הפיצוי ישולם מהחודש הרביעי ואילך (בגין 3 החודשים הראשונים המבוטח לא זכאי לפיצוי).

במקרים רבים סבור המבוטח שמגיש תביעה כי די בכך שיראה שהוא אינו מסוגל לבצע את אותה עבודה שבה עסק לפני התאונה בכדי לזכות בפיצוי. בדרך-כלל התביעה תשען על החלטה של רופא תעסוקתי. אך לא תמיד זה כך. צריך גם לזכור שחברות הביטוח לא עושות חיים קלים ומקשות מאוד על תביעות, במיוחד אם מדובר בתביעות לפרק זמן ארוך ובסכומים גדולים.

לכן, כדאי מאוד להיעזר בעוררך-דין שעוסק בתביעות אובדן כושר עבודה, מייד עם הגשת התביעה, ובמיוחד אם מדובר בתביעות בגין תקופה שצפויה להיות ממושכת, ועקב תאונות או מחלות קשות.

בדרך-כלל, אנו נמליץ לצרף לתביעה חוות דעת רפואית הקובעת כי המבוטח אכן מצוי באובדן כושר עבודה, וכן מה אחוז הנכות. לעתים רבות חברת הביטוח מכירה באובדן הכושר ואף משלמת פיצוי, אך פיצוי נמוך ממה שצריך, כי לגישתה אחוז הנכות ואובדן הכושר נמוכים מזה שטוען להם המבוטח והרופא מטעמו.



▪ תביעה לפיצוי כספי במקרה של אובדן כושר עבודה  »

▪ דוגמא לכתב תביעה בנושא אובדן כושר עבודה  »

▪ זכויות פנסיה בעבודה  »



תביעות נגד מעסיקים עקב אי ביצוע ביטוח פנסיוני

מעסיקים רבים מפרים את החור ואינם מבטחים את העובד בביטוח פנסיוני כלשהו - ביטוח מנהלים או קרן פנסיה.

כאשר קיימת חובה חוקית לביטוח העובד (ומדובר ברוב מוחלט של העובדים במשק) ולעובד נגרמה בעיה רפואית כלשהי שמונעת ממנו לעבוד - ניתן להגיש תביעה בעניין כזה נגד המעסיק, על כך שהתרשל ולא ביטח את העובד. מדובר במקרים רבים בתביעות גדולות מאוד, שכן המעביד צריך לפצות את העובד למשך כל ימי חייו.

שאלות רלוונטיות:

מה צריך לדעת על חברות הביטוח כדי לקבל את הכסף?

במקרים רבים קרנות הפנסיה וחברות ביטוח עושות קשיים רבים ולא מכירות בתביעות מוצדקות, ובוודאי שלא מכירות בתביעות מורכבות במקרים שבהם יש מחלוקת באשר לחומרת המצב הרפואי. רק עורך-דין מומחה בתחום ידע למצות את הזכויות הכספיות המקסימאליות.

אני כבר מקבל תשלומים חודשיים מביטוח לאומי ואמרו לי שאי אפשר לקבל פיצוי כפול גם מקרן הפנסיה?

לעתים זה נכון ולעתים לא. יש פוליסות ביטוח שלא מקזזות את תשלומי הביטוח הלאומי. בנוסף, לעתים הזכויות מקרן הפנסיה גבוהות יותר ולכן המבוטח יוכל לקבל תוספת תשלום מעבר למה שביטוח לאומי משלם. בכל מקרה חשוב שגם קרן הפנסיה תכיר בתביעה על-מנת "לשלם" במקום המבוטח את ההפקדות החודשיות שהיה צריך לקבל מהמעסיק במהלך כל השנים עד גיל פנסיה. מדובר בסכומים משמעותיים.

מדוע עדיף לפנות לעורך-דין פרטי ולא לחברה למיצוי זכויות רפואיות?

ראשית חשוב לדעת שעורך-דין לא יהיה יקר יותר מחברה למיצוי זכויות רפואיות ולעתים אפילו זול יותר. על חברה למיצוי זכויות רפואיות אסור לייצג באופן מלא והיא רק יכולה ללוות את התובע מאחורי הקלעים. במרבית המקרים חברות אלה יודעות לסייע בתביעות פשוטות, וגם אז הליווי הוא מאחורי הקלעים. בתביעות מסובכות שקרן הפנסיה מסרבת לשלם ושיש צורך להגיש תביעה לבית-משפט - רק עורך-דין בעל רשיון יכול לייצג בהליך. לכן אין שום יתרון ושום סיבה להעדיף חברה למיצוי זכויות רפואיות על-פני עורך-דין שמומחה בתחום.


לסיכום

במסגרת ההפרשות לביטוח פנסיוני או קרן פנסיה, אנחנו משלמים כל חודש למרכיב ביטוחי, עליו חברות הביטוח מרוויחות כף רב. אבל דווקא כשקורה לנו משהו הרבה אנשים לא מודעים לזכויות שלהם או לא יודעים איך לקבל אותם.

מי שסובל מנכות, מחלה קשה או נפצע בתאונה כלשהי, יכול לבדוק אם מגיע לו פיצוי כספי מביטוח לאומי, חברת הביטוח או קרן פנסיה. ואם הוא לא היה מבוטח אבל עבד במקום כלשהו - לבדוק את החובה של המעסיק, ואם היתה קיימת כזו - המעסיק הוא זה שיצטרך לפצות את העובד.

כדי לעבור את הוועדות הרפואיות של קרן הפנסיה, כדי לאסוף את המסמכים בצורה מיטבית - יש להגיע מוכן, ועל-כן כדאי להסתייע בעורך-דין שמומחה בתחום.
 

עוד בנושא אובדן כושר עבודה
 
לייעוץ ראשוני עם עורך-דין בנושא זכויות רפואיות ואובדן כושר עבודה - התקשר/י 03-6091103
או השאר פרטיך וניצור עמך קשר בהקדם
 

כל הזכויות שמורות לעו"ד אורי שאבי, עורך דין דיני עבודה בתל אביב |  תל אביב, מרכז עזריאלי, הבניין המשולש, קומה 28

איך מגישים תביעה | מפת האתר | צור קשר